20년 전부터 현재까지 암 환자 치료에 병행 사용해 온 우리나라의 고주파 온열 암 치료가 종합적인 표준지침을 마련하지 못한 현실에 대한 안타까움은 전했다. 이에, 제대로 된 온열 암 치료 프로토콜을 갖추고 있는 하이딥600WM 장비의 치료 가이드라인과 표준 프로토콜 제정을 촉구하는 마음으로, 해당 내용을 전하는 내용을 칼럼 56편부터 이어오고 있다.
지난 편에서는 고주파 온열 암 치료기 하이딥600WM 장비에 탑재된 암종별 치료 프로토콜과 해당 종양 치료 시 세션별 출력 및 냉각 온도 가이드라인 중 악성종양과 폐암 그리고 유방암/재발 유방암 프로토콜을 전했으며, 오늘은 SCI급 저널 중 하나인, Clinical and Translation Oncology 2020년 발행판에 실린, 예후가 좋지 않은 뇌전이 암 환자 대상 방사선치료와 고주파 온열 암 치료 병용의 전향적 임상 시험에 적용된 두경부/뇌종양/연부 육종 치료 프로토콜을 차례로 전하도록 하겠다.
두경부 종양
2010년, 인도 뭄바이의 Huilgol 등은 56명의 환자를 대상으로 방사선 요법을 단독 시행하거나 방사선요법에 온열치료를 추가하여 진행한 진행성 두경부암 치료와 관련된 무작위 임상시험 결과를 발표했다. 방사선 단독 치료만 받은 그룹의 완전 반응을 보인 비율이 42.4%에 그쳤지만, 온열치료 병행치료 그룹은 78.6%가 질병이 사라진 더 나은 완전 반응을 보였다. Huilgol박사 연구팀은 병행치료가 생존율 측면에서 이점이 있음을 시사했다. 이러한 결과는 이미, 1990년대 이탈리아 트렌토 소재의 S. Chiara 병원 Claudio Valdagni 박사 연구팀이 목 전이 암 환자 41명을 대상으로 한 전향적 무작위 임상시험의 5년 전체 생존율 관점에서 봤을 때, 온열요법 병행치료 vs 방사선 단독 치료 비교 시 완전 반응률(83% vs 41%), 5년 국소제어율 (69% vs 24%)라는 결과를 전하며 온열치료와 방사선요법 결합 시의 이점을 전한 바 있다. 이 데이터는 Amichetti 2000을 통해 후속 검토 및 확정되었다. 중국 저장성 암 병원의 Hua 등이 수행한 2011년, 비강·인두 종양 환자 180명을 대상으로 한 무작위 임상 시험 결과에 따르면, 온열요법 병행치료 vs 방사선 단독 치료 비교 시 완전 반응률(95% vs 81%), 5년 국소 제어율 (91% vs 79%), 5년 전체 생존율(78% vs 70%)으로 온열치료 병행요법의 이점을 입증했다.
▲[표 1] 후두종양/두경부 종양 치료를 위해 제시된 하이딥600WM의 표준 프로토콜
두경부암에는 기존 치료(표준 치료)법으로는 조절할 수 없는 큰 쇄골 상부 및 두경부 선암(측두경부 선병증)이 포함되며, 온열 치료는 방사선 치료 및/또는 화학 요법과 함께 수행된다. 때로는 병변의 지름이 표재성 온열치료(깊이 3-4cm)의 한계를 초과할 수 있기 때문에 준 심부 온열치료(semi-deep hyperthermia)로 볼 수 있다. 따라서 두 개의 작은 안테나를 사용하여, 목의 서로 마주한 반대편에 평행하게 측두경부 위치에 배치하여 사용한다. 치료할 부위는 선암(선병증) 부위와 목 전체를 고려하여 결정한다. 큰 목 선병증(큰 경부 선암)의 경우 전극의 다른 위치에 전후방 또는 약간 비스듬한 위치로 배치하는 것이 더 나은 선택일 수 있다.
치료는 일반적으로 워밍업 단계로 시작하여 약 40~50W의 출력으로 15~20분간 진행하며, 40~45분 동안 최대 150W까지 높인다. 냉각수 온도는 16~18℃ 이하로 설정하고, 환자가 피부에 과도한 열감을 호소한다면 더 낮은 온도로 설정해야 한다. 특히, 방사선 치료로 인한 식도, 후두, 척수 손상 등 부작용이 증가할 가능성이 있으므로 환자를 세심하게 관찰해야 한다.
예상되는 부작용: (화학요법 후)연하 곤란.
Reference.
1. Huilgol NG, Gupta S, Sridhar CR. Hyperthermia with radiation in the treatment of locally advanced head and neck cancer: a report of randomized trial. J Cancer Res Ther. 2010 Oct- Dec;6(4):492-6.
2. Valdagni R, Amichetti M. Report of long-term follow-up in a randomized trial comparing radiation therapy and radiation therapy plus hyperthermia to metastatic lymph nodes in stage IV head and neck patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1994 Jan 1;28(1):163-9.
3. Amichetti M, Romano M, Cristoforetti L, Valdagni R. Hyperthermia and radiotherapy for inoperable squamous cell carcinoma metastatic to cervical lymph nodes from an unknown primary site. Int J Hyperthermia. 2000 Jan-Feb;16(1):85-93.
4. Hua et al. Intracavity hyperthermia in nasopharyngeal cancer: a phase III clinical study.Int J Hyperthermia 2011;27:180-186.
재발 교모세포종(성상세포종 4기)
캘리포니아 대학 (University of California)의 Sneed는 성상세포종 뇌종양 IV기에서 방사선요법 및 브라키테라피와 함께 간질성(세포간) 온열치료를 사용하면, 방사선치료와 브라키테라피만 받은 환자에 비해 3개월 이상의 생존율과 허용 가능한 수준의 독성을 보였다는 전향적 무작위 연구를 발표했다. 보다 최근인, 독일 베를린 샤리테 대학병원의 Jordan 등은 방사선 치료와 테모졸로마이드(Stupp 2005)로 구성된 원발성 암에 사용하는 표준 치료법에 비해 재발성 성상세포종(교모세포종 다형성) IV기에 방사선 치료와 결합한 교류 자기장에 자성 나노 입자를 사용한 온열치료를 병행하였을 때, 중앙 생존 기간 측면에서 두 배의 이점(14.6개월 vs 23.2개월)을 얻었다고 보고하였다. 교모세포종은 간질성 온열 치료(Sneed 1998)에서 얻은 병리학적 결과와 관련하여 온열요법으로 치료한다. 한편, 이탈리아 시장에는 아직 출시되지 않은 자기 온열치료(magnetic hyperthermia)이지만, Jordan2011에 따르면 재발성 교모세포종 치료에서 우수한 결과를 얻었다는 보고가 있다. 또한 정전용량 방식의 온열치료는 뇌종양 치료에서 유일하게 비침습적이고 실용적인 방법이기 때문에 다양한 치료 경험이 발표되었다.
▲[표 2] 재발교모세포종/성상세포종 4기 종양 치료를 위해 제시된 하이딥600WM의 표준 프로토콜
치료는 직경이 작은(170mm) 한 쌍의 안테나를 머리의 양 측면에 배치하여 사용한다 (전방 위치는 거의 사용하지 않음). 처음 20분 동안 최대 40W의 출력으로 진행하며, 점진적으로 최대 150W까지 높일 수 있다. 이 임곗값은 소프트웨어에 탑재된 뇌종양 치료 프로그램에서 허용하는 최대 전력이기 때문에 절대 초과할 수 없다. 두 개의 안테나를 두개골 양 측면에 평행하게 배치하게 되는데, 이러한 전극의 위치는 뇌의 전반적인 영역을 넓게 커버하기 때문에 재발암 영역까지 상응된다. 냉각수 온도는 16~18℃ 이하로 설정하고, 치료를 시작하기 전에 환자에게 간질 발작이 없었는지, 뇌부종이 없는지 확인해야 한다. 만약 간질 발작이나 뇌부종이 있다면 항경련제 및 항 부종 치료를 시작해야 한다.
예상되는 부작용: 두통과 피부 발적.
Reference.
1. Sneed PK, Stauffer PR, McDermott MW, Diederich CJ, Lamborn KR, Prados MD, Chang S, Weaver KA, Spry L, Malec MK, Lamb SA, Voss B, Davis RL, Wara WM, Larson DA, Phillips TL, Gutin PH. Survival benefit of hyperthermia in a prospective randomized trial of brachytherapy boost +/- hyperthermia for glioblastoma multiforme. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1998 Jan 15;40(2):287-95.
2. Klaus Maier-Hauff, Frank Ulrich, Dirk Nestler, Hendrik Niehoff, Peter Wust, Burghard Thiesen, Helmut Orawa, Volker Budach, Andreas Jordan. Efficacy and safety of intratumoral thermotherapy using magnetic iron-oxide nanoparticles combined with external beam radiotherapy on patients with recurrent glioblastoma multiforme. Journal of Neuro-Oncology, June 2011, Volume 103, Issue 2, pp 317-324.
3. N Roger Stupp, et al. Radiotherapy plus Concomitant and Adjuvant Temozolomide for Glioblastoma. Engl J Med 2005; 352:987.
연부 육종 (재발)
독일 뮌헨 그로스샤데른(Grosshadern) 대학병원의 Issels 교수 등의 연구 결과에 따르면, 연부조직육종 치료 시 온열요법-항암화학요법 병용의 유효성이 확실하게 입증했다. EIA 반응식이라 불리는 에토포시드(etoposide), 이포스파미드(ifosfamide), 아드리아마이신(Adriamycin)에
심부 온열치료를 결합하면, 질병 없는 7년 생존율이 두 배(42% vs 21%) 증가한 것으로 나타났다. 이 결과는 2012년 유럽종양학회(ESMO)에서 가장 높은 수준의 근거(레벨 1)로 가이드라인에 포함시켰으며, 2011년 NCCN에서도 마찬가지로 1b 레벨의 증거로 미국 가이드라인에 포함되었다. 본 연구는 EORTC(유럽 암 연구 및 치료 기구) 및 ESHO (유럽온열종양학회)의 후원하에 실시되었다.
▲[표 3] 연부육종 치료를 위해 제시된 하이딥600WM의 표준 프로토콜
연부조직 육종은 방사선 저항성(내성) 암으로 특히 화학요법과 병행할 경우, 온열치료가 상당한 이점을 제공할 수 있다. 온열치료 시, 안테나는 육종의 위치와 크기를 기준으로, 재발 종양의 크기가 크고 깊은 곳에 있을 경우에는 넓은 영역을 커버하고 깊은 조직을 가열할 수 있는 직경이 큰 안테나를 선택한다. 치료 시작 15~20분 동안 출력은 200~250W까지 점진적으로 높인다. 이후, 40~45분간 50~400W까지 출력을 점차 높이되 내부에 큰 괴사 덩어리가 있다면 특히 최대 목표 출력치까지의 단계적 상승이 중요하다. 방사선 치료와 병용할 때, 주당 2~3회 세션이 필요하며, 화학 요법과 병행 시에는 주당 1~2회의 세션이 필요하다. 치료할 부위는 재발의 위치에 달려있으나 종양이 하지에 있다면, 작은 안테나 한쌍을 사용하는 것이 바람직하며, 위치 및 고정할 때 탄성 밴드로 인해 안테나가 변형되지 않도록 주의가 필요하다.
예상 부작용: 치료 부위에 따라 다름.
Reference.
1. RD Issels et al. Neo-adjuvant chemotherapy alone or with regional hyperthermia for localized high-risk-soft tissue sarcoma: a randomized phase 3 multicentre study. Lancet Oncology 2010;11(6): 561-570.
이어지는 칼럼 5부에서는 고주파 온열 암 치료기 하이딥600WM 소프트웨어에 탑재된 암종별 치료 프로그램 중 하복부에 위치한 암인 항문/방광암, 직장/난소암/전립선암/자궁경부암 프로토콜에 대해 전하도록 하겠다.