지난주 칼럼에서는 우리나라 고주파 온열 암 치료가 20여 년의 세월 동안 시행해 왔음에도 아직까지 표준지침을 마련하지 못한 현실에 대한 우려와 함께 국제 온열치료 전문가 그룹이 정한 치료 가이드라인에 부합하는 프로토콜을 갖춘 유럽의 한 장비의 프로토콜을 일부 가져와 전하는 시간을 가졌다. 1부에서는 해당 장비만이 가진 특성과 치료실 설치 환경과 품질 관리 그리고 치료 금기사항 환자의 치료 동의와 준비 과정 및 표재성 종양과 심부 종양 온열치료 실행 시 안테나(전극)의 위치 시 주의 사항에 관한 내용을 전했다. 이러한 내용은 제대로 된 암 치료 과정에 꼭 필요한 준비 과정이자 알아 둬야 할 사항으로 이 프로토콜의 주체인 하이딥600WM장비 뿐만 아니라 모든 고주파 온열 암 치료 장비가 이와 같은 가이드라인을 갖추고 시행하도록 안내하고 있는지 의료진과 환자 모두 점검해 보시길 권한다.
이번 칼럼에서는 고주파 온열 암 치료 사이클과 세션, 열 내성 현상을 비롯해 나타날 수 있는 부작용에 대한 치료 프로토콜의 일부를 지금부터 전하고자 한다.
온열 암 치료 관리(치료 프로토콜)
온열 치료는 방사선치료 및/또는 화학요법과 병행해서 환자에게 적용될 수 있다. 세션 시간은 통상 약 1시간 동안 지속되며, 치료 작동 범위에 도달할 때까지 약 15~20분 동안 점진적 출력 증가 단계로 치료하는 것이 좋다. 하지만, 이것은 종양 부위 및 종양에 따라 다르다. 이는 암종별 치료 프로토콜로 제시된 안내를 참조한다.
온열치료는 대체로 방사선 요법 또는 항암 약물 주사 전후에 시행되며, 매우 드물지만, 다른 치료와 동시에 (매우 드문 케이스: 화학 항암요법을 받는 환자가 엘라스토머 펌프를 착용하고 있거나 경구 항암제를 복용 중인 경우에만 가능) 받을 수도 있다. 두 경우 모두 최대 치료 효과를 얻기 위해서는, 급성 독성 또는 항우울제 약물 중독, 환자의 치료 간 동선 문제를 비롯한 전반적인 환자의 상태를 고려하되, 방사선 및/또는 화학 요법 치료 주기와의 간격은 가능한 한 짧을수록 좋다. 치료의 독성을 줄이려는 경우 약물 투여 또는 방사선요법과 온열치료 세션 사이에 2~3시간의 시간 간격을 두고 치료하는 것이 권장된다. 제시된 간격보다 조기/연기하여 온열요법을 시행하는 경우는 병행하려는 치료의 유형에 따라 이점이 다를 수 있다. 최적의 순서 (선 온열치료 후 항암치료 등)는 아직 확정 전이므로 환자의 치료 동선과 필요에 따라 치료 순서를 선택할 수 있다.
사이클 기간 및 세션 수
온열치료의 한 사이클은 일반적으로 약 8~10세션이며, 이는 다음의 매개변수에 따라 다를 수 있다.
I. 결합한 방사선 요법 주기 기간과 화학 요법 주기의 기간
II. 병행한 화학 또는 방사선 요법에 대한 환자의 내성
III. 종양 반응(완전, 부분, 안정성, 진행 반응)
IV. 치료 전략 수정(질병 진행 독성으로 표준 치료 중단)
V. 치료를 중단하고자 하는 환자의 의지
VI. 중요한 부작용(피부 화상, 피부 궤양, 지속적인 통증)의 출현
온열치료는 처음부터 기존 치료와 결합하여 더 빠른 종양 반응을 얻거나, 두 번째 치료 주기 시, 종양이 방사선 또는 화학요법에 내성을 보이는 경향이 더 자주 나타날 때 온열요법을 사용할 수 있다. 때로는 불내성으로 인해 방사선 치료나 화학 요법이 일시적으로 중단된 경우에도, 온열요법을 지속하여 질병의 진행을 허용할 수 있는 치료적 공백을 메우기 위해 사용할 수 있다. 이는 온열치료가 기존 치료법과 병용하지 않을 경우에도 치료 효과를 나타내는 것으로 알려져 있기 때문이다. 한 연구(Kapp의 다중 분석, 1990)에 따르면, 주당 세션 수는 결과에 큰 영향을 미치지 않는 것으로 나타났다. 따라서 치료 프로토콜은 주당 1회에서 3회까지 유효한 것으로 간주된다. 세션 수의 선택은 치료를 진행하는 의사가 결정하며, 종양의 유형(주로 성장 속도)과 방사선 치료 및/또는 화학 요법 치료의 병행 여부에 따라 달라진다. 또한 환자, 온열치료에 대한 내성 및 치료 시간, 그리고 환자와 치료 병원과의 거리 및 보호자의 의지와 같은 요인 등에 따라 달라질 수 있다.
열 내성 현상
열에 의해 생성되는 것으로 알려진 열 충격 단백질(HSP)에서 주로 발생하는 이러한 현상은 특히 주의를 기울여야 한다. HSP의 활동은 다양하고 복잡하기 때문이다. HSP는 다양한 종양 유형에 존재하며, 종양 세포(암세포)의 생존율을 높이는 내열성(열 내성, 열 저항성)을 제공하여 치료에 불리한 효과를 나타낼 수 있다. 특정 종류의 단백질(HSP 70)이 인간의 췌장암, 전립선암, 위암 세포에서 나타난 바와 같이 암 세포자멸사 (apoptosis)를 억제할 수 있다는 증거가 있다. 반면에, 다른 단백질은 열 내성이라 불리는 과정을 통해 온열치료에 대한 저항성에 더욱 구체적으로 관여한다. 보다 구체적으로, 온열치료에 노출된 종양 세포에서 특정 단백질의 합성 및 축적은 온열치료에 의한 추가 세포독성 작용으로부터 세포를 보호할 수 있다. HSP에 의해 유도된 열 내성은 온열치료에 저항성을 가진 종양 세포 집단을 활성화할 수 있는 능력을 갖추고 있다. 이러한 미묘하고 치료적으로 바람직하지 않은 현상이 일어나는 이유는 세포가 일시적 중단 없이 반복적으로 열 스트레스를 받을 때 발생한다. 이렇게 쉼 없이 반복적인 열 스트레스에 노출되면 HSP가 제거될 시간 없이 암세포를 보호하기 위해 축적된다. 열 충격 단백질은 제거에 2~3일이 소요되므로, HSP의 과도한 축적을 피하려면 온열치료를 너무 빈번히 하거나 짧은 기간 안에 세션을 수행하지 않아야 한다. 치료 프로토콜은 일주일에 최대 3회로 제한하고, 격일로 열에너지를 투여하는 것이 좋다. 특별한 사유가 없는 경우, 다양한 온열치료 프로토콜은 일주일에 1~2회 세션의 치료가 가장 빈번히 권장된다.
병행치료의 치료 순서
병용 요법에서 최대 효과는 온열요법을 방사선 요법과 동시에 시행할 때 달성된다. 이는 화학 요법에도 동일하게 적용되지만, 병용 투여는 건강한 세포와 병든 세포 간의 유익한 효과 차이를 부분적으로 감소시킬 수 있다. 그러나 최대 효과는 실험실에서만 얻을 수 있으며, 경구 또는 지속 주입 화학 요법을 제외하고는 임상에서 병용 치료가 거의 불가능하다.
따라서, 임상에서의 치료 순서는 온열요법을 방사선 치료 및/또는 화학 요법에 선행하거나 이후에 시행한다. 어떤 순서가 가장 좋은지 명확하게 밝힌 연구는 없지만, 표준치료 후 4시간 이내에 온열치료를 하는 것이 바람직하다. 방사선 치료 전에 온열치료를 시행하면, 조직 내 산소 공급을 증가시켜 방사선 민감도를 높인다. 그와 반대의 순서로 온열치료를 진행할 경우 세포의 DNA 손상 복구 능력을 감소시키는 경향이 있다. 따라서, 용량과 투여 시기를 최적화하여 방사선 요법 및/또는 다양한 약물 간의 적절한 상호 작용을 확인하고, 치료 효과를 극대화하면서도 전반적인 독성을 줄일 수 있도록 치료 순서를 연구할 필요가 있다.
예를 들어, Bull과 동료들의 연구 결과, 온열치료를 시스플라틴 및 젬시타빈과 결합 치료 시, 젬시타빈을 투여하기 24시간 전에 시스플라틴을 투여하는 것이, 동시 약물 투여 또는 젬시타빈-시스플라틴 순차 투여에 비해 독성이 감소하고 효능이 증가한다는 사실을 발견했다. 따라서 최적의 순차 투여는 종양마다 다르고, 다양한 물리적 동선에 따라 다를 수 있으므로 일반적으로 정의할 수 없다.
치료 기록
매 치료는 모든 측면에서 성실히 보고되는 것이 중요하다. 치료 프로그램은 치료를 책임지고 있는 의사가 환자의 위치와 안테나가 위치되는 영역이 명확히 표시된 특수 시트에 작성해야 한다. 세션을 진행한 날짜와 초기 및 최종 출력, 냉각수 온도, 치료 시간 및 투여 칼로리(열량)의 값 그리고 치료 데이터를 요약한 그래픽을 포함한 다양한 특성을 해당 시트에 표시한다. 온열치료 전이나 치료 진행 중 함께 수행된 병용 요법, 보조 치료 및 임상-계측 및 생화학적 시험 등 각 요법의 부작용 및 기타 메모는 시트의 별도 공간에 기록한다. 또한 의료 및 법적 이유에서도, 피부 또는 눈에 보이는 부작용은 환자의 동의를 받고 익명성을 보장하는 조건으로 사진을 촬영해야 하며, 부작용 발생 및 이후 소실 과정을 기록할 것을 권장한다. 환자의 개인 정보 보호를 위해 기록물은 자물쇠가 채워진 특수 캐비닛에 보관해야 한다.
부작용
방사선 치료, 화학 요법, 그리고 온열치료를 병행하는 경우, 치료 사이클 시작 전에 몇 가지 검사를 시행하는 것을 매우 권장한다. 이는 결과를 비교할 수 있는 기준을 마련하기 위함이며, 치료가 완료되거나 질병 재발이 의심되는 경우에도 결과를 검증한다. 모든 환자에서, 특히 화학 요법을 동시에 받는 환자에서, 혈구 수와 혈소판을 더 자주 확인하는 것이 권장되며, 수치가 감소한 경우 시트에 기록해야 한다. 이는 항암요법 시 사용하는 항세균 발육성 제제(Antiblastic drugs)와 온열치료를 병행할 경우, 치료 효과를 증가시켜 화학 요법 용량을 증가시킨 것과 같은 사례인데 이러한 부작용은 매우 희소하며, 학술적 출판물에도 보고된 바 없다. 그러나 완전히 배제할 수는 없는 관계로 명시한다. 결론적으로, 통제된 임상 연구에 포함되지 않더라도, 전체 치료는 향후 질서 있는 치료 프로토콜에 대한 지침을 제공하기 위해 명확한 사례 연구를 수집하기 위해 모든 측면에서 신중하고 정밀하게 문서화해야 한다. 방사선 요법과 병행하여 온열치료를 사용하는 경우 척수를 포함한 치료 부위에 각별한 주의를 기울여야 한다.
이러한 결합 치료로 얻은 열 향상 비율은 척수를 이온화 방사선량에 더 민감하게 만들고, 방사선 요법으로 인한 척수의 손상 위험도 증가시킬 수 있다. 그러므로, 이러한 경우에는 이미 받은 선량에 주의를 기울이고 온열치료를 매우 신중하게 결합 치료할 것을 권고한다. 또한 척수가 현재 선량 최대 허용 한계에 근접한 경우 온열요법 사용을 제외하는 것이 좋다. 이는 영구적인 손상 발생 시, 온열치료에 대한 책임을 배제하기 위해 의학적-법적 근거로 유용하다. 일반적으로 온열치료는 관련된 표준 요법의 독성을 증가시키지 않는다고 말할 수 있다. 그러나 사용되는 온열치료 기술에 따라 달라질 수 있으며, 경미한 부작용이 있을 수 있다.
정전용량 방식의 심부 또는 표재성 국소 온열치료로 제한한다면 가장 빈번한 부작용은 다음과 같다:
· 홍반, 발적, 가려움증
· 경미한 표재성 및 심부 통증
· 1~2주 안에 치유될 수 있는 표면 화상
· 3-4주 후에 치유될 수 있는 심부 화상 (핫스팟으로 인한)
· 피부 궤양
· 치료 부위의 일시적인 신경과 근육 민감성
· 치료 부위와 관련된 다른 증상 (연하곤란, 배뇨곤란, 복부 긴장)
이어지는 칼럼 3부부터는 하이딥600WM 장비에 탑재된 암종별 치료 프로토콜과 세션별 출력과 냉각온도(쿨링)의 가이드라인과 주의 사항에 대해 전할 계획이다.