2000년대 초반부터 우리나라에서 암 환자 치료에 병용해 온 고주파 온열 암 치료가 지금까지도 종합적인 표준지침을 마련하지 못한 현실이다. 이에, 표준 프로토콜 제정이 이뤄지길 바라는 마음으로 제대로 된 온열 암 치료 프로토콜을 갖추고 있는 유럽의 장비 하이딥600WM의 치료 가이드라인을 참고차, 칼럼 56편부터 소개를 이어오고 있다.
어느덧 치료 프로토콜을 전하는 마지막 편인 오늘은 상복부에 위치한 종양인 췌장암, 소화기암 그리고 간암의 치료 프로토콜과 레퍼런스를 전하도록 하겠다. 이번 편부터 칼럼을 접하게 된 독자께서는 지난 칼럼에 다양한 암종의 치료 프로토콜을 소개해 뒀으니 참고하길 바란다.
복부 및 상복부암
상복부에 위치한 암종 중 온열요법의 효과를 가장 크게 볼 수 있는 것은 췌장암, 간암, 그리고 위암이다. 이 암종들을 단독 온열치료 후 기대 생존율은 기존의 치료법과 유사한 수준이나, 기존 요법(화학/방사선 치료)에 온열치료를 추가하면 반응률이 증가하여 전체 생존율도 상승하는 경향을 보인다. 이러한 병리에서는 환자들이 더 고통을 겪고 쇠약해질 가능성을 고려하여, 특별히 높은 최대 출력(평균 350W)을 사용하기보다는 온도를 점진적으로 높이는 방식으로 신중하게 진행해야 한다.
어플리케이터 크기는 환자의 체격과 의사의 특정 처방에 따라 달라질 수 있다. 췌장암, 위암, 간암에는 큰 직경의 안테나를 사용하는 것이 바람직하며, 복막 암종에도 큰 사이즈의 안테나를 사용해야 한다.
온열치료의 계획은 종양전문의가 선택한 화학 요법 프로토콜에 맞춰 조정해야 한다. 단기 주기(주 1~2회 간격으로 6~8회 세션)를 계획하고 질병의 경과와 치료에 대한 반응을 신속히 평가할 것을 추천한다. 임상 기기 검사(RECIST 기준)를 통해 치료에 좋은 반응 여부를 평가하여 치료의 연장과 출력 에너지를 높여 사용하는 것에 당위성을 확보한다. 치료 중 특히, 앞쪽 갈비뼈 근처에서 피부 화상을 예방하기 위해서 냉각수 온도를 낮게(10~16°C) 설정 및 유지해야 한다.
복부 암 치료에 대한 종양 기관별, 온열치료를 인정한 연구들은 다음과 같다:
[표 1] 상복부 종양- 췌장암과 소화기암, 간암 치료를 위해 제시된 하이딥600WM의 표준 프로토콜
췌장암
1992년 이후, 수술이 불가능한 췌장암 환자들의 생존율이 방사선 치료 단독 요법을 통해 점진적으로 향상되는 것을 확인했다. 이후 항암 화학요법, 특히 췌장암에서 가장 효과적인 약물로 입증된 젬시타빈과 병용되었는데, 이 치료법은 1년 전체 생존율 측면에서 더욱 만족스러운 결과를 얻었다.
항암+방사선 치료법에 온열요법까지 추가함으로써 독성을 증가시키지 않고 생존율을 더욱 높여 환자의 삶의 질을 향상시켰다.
Reference.
1. Tschoep-Lechner KE, Milani V, Berger F, Dieterle N, Abdel-Rahman S, Salat C, Issels RD.Gemcitabine and cisplatin combined with regional hyperthermia as second-line treatment in patients with gemcitabine-refractory advanced pancreatic cancer. Int J Hyperthermia. 2013;29(1):8-16.
2. Ishikawa T, Kokura S, Sakamoto N, Ando T, Imamoto E, Hattori T, Oyamada H, Yoshinami N, Sakamoto M, Kitagawa K, Okumura Y, Yoshida N, Kamada K, Katada K, Uchiyama K, Handa O, Takagi T, Yasuda H, Sakagami J, Konishi H, Yagi N, Naito Y, Yoshikawa T.Phase II trial of combined regional hyperthermia and gemcitabine for locally advanced or metastatic pancreatic cancer. Int J Hyperthermia. 2012;28(7):597-604.
3. Maluta S, Schaffer M, Pioli F, Dall'oglio S, Pasetto S, Schaffer PM, Weber B, Giri MG. Regional hyperthermia combined with chemoradiotherapy in primary or recurrent locally advanced pancreatic cancer: an open-label comparative cohort trial. Strahlenther Onkol. 2011 Oct;187(10):619-25.
위암
(복막암종 유무와 관계없이) 위암 환자를 대상으로 한 대조 임상시험의 최근 메타분석 3건에서 복강 내 화학요법(HIPEC)과 온열치료를 결합했을 때, 생존율이 더 우수하다는 것을 밝혔다. 2007년 초, Yan은 1,648명의 환자를 대상으로 13건의 임상시험을 조사한 결과, 복강 내 화학요법의 단독 치료 효과가 미미했던 반면, 수술 중 HIPEC를 추가했을 때 전반적인 생존율이 향상되었음을 입증했다. 또 다른 메타분석에서 Jin-Yu 등은 15건의 무작위 임상시험을 분석한 결과, 생존율을 향상시키기 때문에 위암 환자 치료에 HIPEC를 권장했다. 또한 이 연구에서도 HIPEC는 기존의 복강 내 화학요법(IPC)보다 우수했다. 이 메타 분석은 복강 내 화학 요법(IPC)에 온열요법의 추가가 환자의 생존율은 증가시키면서도, 치료 비용 및 독성은 증가시키지는 않았다는 것을 보여 주었으며, IPC가 림프절 전이 예방에는 효과가 없지만 간 전이율은 감소시키는 것으로 나타났다. 또한 복강 내 화학 요법(IPC)는 골수 저하, 복강 내 농양 및 발열 위험을 증가시키는 것으로 나타났다. Sun의 메타 분석 (2012)에서도 유사한 결과가 보고된 바 있다.
Reference.
1. Giulia Montori,1Federico Coccolini, 2Marco Ceresoli, 2Fausto Catena, 3Nicola Colaianni, 2Eugenio Poletti,2and Luca Ansaloni2.The Treatment of Peritoneal Carcinomatosis in Advanced Gastric Cancer: State of the Art. International Journal of Surgical Oncology Volume 2014 (2014)
2. T. D. Yan, D. Black, P. H. Sugarbaker et al., “A systematic review and meta-analysis of the randomized controlled trials on adjuvant intraperitoneal chemotherapy for resettable gastric cancer,” Annals of Surgical Oncology, vol. 14, no. 10, pp. 2702–2713, 2007.
3. H. Jin-Yu, Y.-Y. Xu, Z. Sun, et al., “Comparison different methods of intraoperative and intraperitoneal chemotherapy for patients with gastric cancer: a meta-analysis,” Asian Pacific Journal of Cancer Prevention, vol. 13, no. 9, pp. 4379–4385
4. J. Sun, Y. Song, Z. Wang, et al., “Benefit of hyperthermic intraperitoneal chemotherapy for patients with serosal invasion in gastric cancer: a meta-analysis of the randomized controlled trials,” BMC Cancer, vol. 12, article 526, 2012.
5. Yonemura et al. Multidisciplinary approach for the treatment of gastric cancer. Transl Gastrointest Cancer 2012; 1(2):178-180.
간세포 암종
단독 온열치료는 화학요법과의 병행치료보다 낮은 치료 효과를 보인다. kondo의 연구에 따르면, 화학요법과 온열치료의 병행 치료 시, 질병 제어율은 약 56%(화학요법 단독 시행 시 48%)를 보였다.
Nagata의 연구에서는 온열치료를 단독으로 시행했을 때 종양 제어율이 31%, 완전반응율은 10%로 떨어진 것으로 나타났다. 치료 세션은 일주일에 2회 40~50분간, 총 8세션을 수행했으며, 5년 생존율은 17.5%, 약간의 합병증(지방조직 괴사 12%, 위궤양 2%, 간 괴사 1%)을 보였다.
온열치료만 단독 시행했을 때, 온열요법과 면역체계 간에 상호작용을 과소평가해서는 안 된다. 인간 간암(HepG2) 세포주에 관한 실험실 연구에서, 온열치료에 노출된 세포가 그렇지 않은 세포보다 더 높은 면역 반응을 보였다. 이러한 높은 면역 반응은 열 스트레스 하에서 HepG2 세포에서 발생하는 열 충격 단백질(HSP)의 높은 생성과 관련이 있을 수 있다.
진행성 간세포암 환자 22명(BCLC 분류 단계 C에서 75%)을 대상으로 열 활성 약물(백금 50 mg/m²)로 부분적으로 치료한 경험 논의가 2007년 미국 임상종양학회(ASCO) 초록에 제시되었다. 이 환자들을 13.56 MHz(5주간 총 10세션 / 주 2회씩 / 1회당 60분, 80~130Watt)로 치료한 결과, 완전 관해율(CR) 5%, 질병 진행률 23%를 보였으며, 삶의 질은 50% 향상되었다.
기술적인 관점에서 보면, 간 전체 영역을 덮기 위해 큰 안테나를 사용하는 것이 바람직하다. 환자를 먼저 복수와 통증 부위가 있는지 확인하기 위해 간의 위와 아래 가장자리를 평가 및 검사한다. 그런 다음, 환자를 하늘을 향해 누운 자세(또는 간에 통증이 있는 경우 옆으로)로 바로 눕히고 두 안테나를 앞뒤 흉복부(가슴-복부)에 배치하여 전체 장기가 각 안테나의 직경 내에 있도록 배치한다. 치료 세션은 일주일에 2회 이하, 매회 60분 동안 300~400W의 출력을 초과하지 않도록 진행한다. 한가지 팁이 있다면, 간은 큰 혈관과 문맥계가 있어, 간 부위를 빠르게 식히는 경향을 보인다. 따라서, 가열하기 어려운 장기이므로 도달하기 어려운 고온을 목표로 스텝업 가온을 하기보다는 냉각수 온도를 최대한 낮추거나, 치료 시작 전 얼음팩 등으로 약 20분간, 간 부위의 피부를 충분히 차갑게 식힌 후, 치료 시작부터 빠르게 출력 에너지를 높여 짧은 시간(약 30분 정도) 동안 치료하는 것이 임상적으로 더 낫다는 이탈리아 파도바 대학의 교수이자 고주파온열암치료의 권위자인 말루타 교수의 전언이다.
Reference.
1) Kondo M et al. Therapeutic effect of chemoembolization using degradable starch microspheres and regional hyperthermia on unresectable hepatocellular carcinoma. In: Matsuda T, Cancer treatment by hyperthermia and Drugs. Taylor & Francis, 1993, 317-27.
2) Nagata Y et al. Clinical results of RF hyperthermia for malignant liver tumor. Int J Radiat. Oncology Biol Phys 1997;38(2): 359-65.
3) G Schueller Et al. Hyperthermia improves cellular immune response to human hepatocellular carcinoma subsequent to co-culture with tumor lysate pulsed dendritic cells. International Journal of Oncology 2003; 22(6):1397-402.
4) Ferrari VD et al. Deep electro-hyperthermia (EHY) with or without thermo-active agents in patients with advanced hepatic cell carcinoma: Phase II study. Journal of Clinical Oncology, 2007 ASCO Annual Meeting Proceedings (Post-Meeting Edition). Vol 25, No 18S (June 20 Supplement), 2007: 15168 © 2007 American Society of Clinical Oncology.
고주파 온열 암 치료기 하이딥600WM 소프트웨어에 탑재된 암종별 치료 프로그램을 발췌하여 소개하는 마지막 칼럼이었다. 필자는 하루속히 예시에 준하는, 국내 고주파 온열 암 치료의 프로토콜 확립을 위하여 다양한 임상시험 시행이 이뤄지길 바란다. 또한, 사용병원의 축적된 데이터 리소스가 활발히 학계에 보고 등을 통해 보다 나은 암 치료 효과와 암 환자의 삶의 질 향상이 이뤄지기를 간절히 소망한다.