지난 칼럼 74편에서는 국소 온열치료의 전임상 결과, 시험 그리고 임상에서 주로 사용되는 정전용량 방식 장비(Capacitive devices)의 유형과 특성에 대해 다뤘다. 이어지는 고주파 온열 암 치료 가이드라인 5부에서는 원발성 또는 전이성 악성 종양의 치료에 있어 정전용량 고주파 온열치료의 품질 수준과 보증 요건을 소개하겠다.
5. 악성 종양(원발성 또는 전이성)의 정전용량 고주파 온열치료의 품질 보증
5.1. 온열 암 치료 품질의 최소 요건 (온열치료의 최소 질적 요건)
정전용량 방식의 국소 고주파 온열치료는 단독 항암치료로 적용되어서는 안 된다. 온열치료를 단독으로 시행했을 때 임상적 유효성을 입증하는 연구가 없기 때문이다. 이에 대한 근거는 고온 환경의 면역 자극 효과[1, 2]와 암에 대한 전자기장의 잠재적 영향에서 찾을 수 있다[3]. 일부 환자(예: 교모세포종)가 다른 치료를 거부하거나 기존 치료를 마친 후, 정전용량 방식의 온열치료만으로 일시적인 임상적 호전이 보고된 사례도 있다. 하지만 이는 극히 드문 개별 사례에 불과하므로 일반적인 권고로 제시될 수는 없다.
국소 온열치료는 단독 항암 치료로 권고하지 않는다. 하지만, 국소 온열치료를 다양한 종양 치료와 병용해야 한다는 가이드라인 권고사항에 대해 매우 폭넓은 합의가 있다. 따라서 독일온열종양학회(DGHT)의 전문가 패널, 이사회, 과학 자문 위원회가 만장일치로 채택한 바와 같이, 이 치료 방법의 유효성 검증은 다음과 같은 병용 치료 옵션의 필요성과 임상시험 및 실제 진료에서의 치료 결과에 대한 과학적 검토에 달려있다.
5.2. 정전용량 방식 고주파 온열치료의 병합 치료 옵션
정전용량(용량성) 온열치료는 원칙적으로 다음과 같은 다양한 치료법과 병합할 수 있다:
• 방사선 치료
• 화학방사선 치료
• 표적 치료제(항체 및 억제제 치료)
• 전신 온열치료
• 표층 온열치료(적외선 HT)
• 종양 독성 및 종양 정지 또는 보조 치료(예: 생물학적 제제)
• 세포 면역 요법(예: 수지상세포 이용)
5.3. 주당 정전용량 고주파 온열치료 횟수 (권고사항)
일주일에 정확한 치료 횟수를 규정하는 것보다 다른 종양학적 치료와의 병합 필요성이 훨씬 더 중요하다. 치료 세션 수는 환자 개개인의 임상적·치료적 상황에 따라 달라져 일반화하기 어렵다. 따라서 본 지침은 권고 수준으로만 제시한다.
[표 1] 정전용량 고주파 온열치료 주당 횟수 권고사항
5.4. 정전용량 고주파 온열치료의 치료 프로토콜
무엇보다 중요한 점은 온열치료의 전체 치료 횟수가 다른 종양학적 치료와의 병용 계획에 의미 있게 포함되어야 한다는 것이다. 이를 위해서는 치료 일정과 운영 계획뿐만 아니라, 환자와 다양한 종양 전문의를 비롯한 모든 당사자의 순응도도 고려해야 한다. 또한 전체 치료 횟수는 보조 치료 상황인지, 혹은 환자 예후에 따른 고도의 완화 치료 상황인지에 따라 달라진다.
전체 치료 세션 횟수에 관한 권고 사항과 비교했을 때, 다음과 같은 프로토콜이 효과적인 것으로 입증되었다:
방사선 치료 기간 동안은 주당 약 3~5회 정전용량 고주파 온열치료를 지속적으로 시행한다. 방사선 치료 완료 후에도 약 1~2주 동안 주 3회를 추가 시행하는 것이 일반적이며, 최소 세션 횟수는 12~15회(1주기) 이다. 이후에는 1~2주간의 치료 휴지기를 둘 수 있으며, 필요한 경우 후속 화학 요법(2주기) 동안 주당 1~3회의 세션으로 치료를 반복하거나 이어나갈 수 있다. 치료에 대한 반응과 경과를 평가하기 위해 종양 표지자 상승 여부 등을 구체적으로 확인하기 위해 병기 검사가 반드시 시행되어야 한다.
또 다른 한편으로, 개별 세션의 치료 프로토콜은 사용하는 장비와 장비 제조업체의 권장 사항 그리고 치료에 사용한 전극의 직경 크기에 따라 달라진다. ‘스텝업(step-up)’ 방식은 더 많은 의학적 이점을 제공한다. 동시에 환자가 온열치료 과정을 더 잘 견디도록 도와 궁극적으로 더 많은 에너지를 투입할 수 있다는 점이 입증되었다. 일반적으로 에너지 투입량을 천천히 증가시키는 것이, 환자가 과도한 열감을 느껴 반복적으로 에너지 투입량을 줄여야 하는 경우보다 환자의 순응도를 더 높인다.
이를 위해 지난 20년간 효과적이고 실현 가능한 것으로 입증된 국소 온열 치료의 ‘우수 임상 관리 기준(GCP)’에 따른 구체적인 수행하는 방법 예시를 다음 칼럼 76편의 섹션 6.9 치료 계획(성과 개요)에서 소개하겠다.
5.5. 용량성(정전용량) 고주파 온열요법에 대한 금기 사항
금기 사항은 기술적인 이유, 환자의 개별적인 상태에 따른 의학적 이유, 그리고 치료에 수반되는 모든 상황에서 비롯된다.
5.5.1. 기술적 요인에 의한 금기 사항 및 상대적* 금기 사항
• 심박조율기(페이스메이커) 또는 기타 이식형 기기 또는 신체에 착용하는 전기 장치나 금속 회로가 있는 장치
• (치료 부위에) 스텐트* 또는 기타 금속 임플란트(단축 인공 고관절* 혹은 장축 인공 고관절*과 같은 보형물)가 있는 경우
• 금속 임플란트가 있더라도 MRI검사가 가능한 경우, 온열치료 적용 여부가 달라질 수 있음
5.5.2. 환자 금기 사항
• 진정제 투여 환자 (치료가 필요한 경우, 숙련된 의사의 지속적인 감독이 반드시 필요); 이는 두부(머리) 부위 치료를 위해 뇌전증 진단을 받은 환자에게도 유사하게 적용됨
• 최근 수술을 받은 환자, 수술 상처가 치료 대상 부위에 있거나 그 근처에 있는 경우(7~10일 정도 대기해야 함. 치료를 해야 할 경우 지속적인 모니터링 하에 출력값을 크게 낮춰 사용할 것), 최근 골수 이식을 받은 환자
• 흉막 삼출액*, 복수* 및 신생 혈전/색전증은 체액량*과 확산 정도에 따라 연속적인 에너지 투입량이 감소할 가능성이 있어 상대적 금기사항으로 간주됨
• 장기 기능 부전
• 임신 또는 모유 수유
• 알코올 음용자 및 약물 남용자
• 생명을 위협하는 활동성 감염(예: 패혈증)
• 카르노프스키 수행 상태 50 미만 또는 예후가 좋지 않은 심각한 내과적 또는 신경학적 동반 질환이 있는 상태, WHO(ECOG) 수행 상태 2(KPS <50%)에 해당하는 매우 취약한 심혈관 상태나 전반적인 건강 상태가 매우 좋지 않은 경우
5.5.3. 치료 진행 관련 금기 사항
• 자격을 갖춘 전문가의 지속적인 입회 없이 고에너지 출력을 사용하는 까다로운 치료 프로토콜을 진행해서는 안 된다. (특히, 고출력을 사용하는 치료 세션 후반부는 반드시 입회 필요)
• 임신중인 의료진의 경우에도 주의가 필요하며, 임신한 직원은 치료 침대에서 치료 중인 환자를 돌봐서는 안 된다.
5.6. 용량성(정전용량 방식) 온열요법의 부작용
다음 부작용 중 대부분은 필요한 예방 조치와 적절한 주의를 통해 예방할 수 있다. 이러한 부작용은 칼럼 71편에서 명시적으로 다루었지만, 해당 내용을 다시 한번 강조한다.
5.6.1. 중대한 부작용
• 통증 감각 상실(예: 수술 후)로 인한 통증 및 1~3도 화상
• 방사선 요법 및 일부 화학 요법(예: 미토마이신, 열에 민감한 독소루비신 등)과의 병용 시 (한시적 부분적)효과 증가
• 방사선 치료의 급성 부작용(예: 홍반 또는 뇌부종 등)은 개별 세션에서 높은 에너지 투입으로 인해 심화될 수 있음.
• 방사선 치료 시 국소 감염이 활성화될 수 있으며, 온열요법 시 높은 단일 에너지 투입으로 인해 감염이 더 심화될 수 있음
5.6.2. 장기 또는 표적 부위에 따라 발생할 수 있는 특별한 부작용
뇌종양 치료 시, 특히 방사선 치료를 병행하고 항부종 예방 조치가 부족하거나 불충분한 경우, 두통 및 간질 발작의 위험이 있음
5.6.3. 추가 잠재적 부작용
• 단기 무력증- 치료 후 발생할 수 있으며, 최대 2시간 동안 지속될 수 있음
• 피부 발적
• 미만성 복통- 복부 치료 시 발생하며, 드물게 나타남
• 직장 내 온도 상승- 치료 목적으로 종양 세포 파괴를 위해 발열 유도 과정에서 최대 39°C까지 상승할 수 있음
• 일시적인 피로감(종양 세포의 신진대사로 인한 피로)
• 신경학적 감각 이상; 손, 발, 다리 부위의 과민성 증상으로, 치료 후 일시적으로 "전기가 흐르는 듯한" 감각이 발생할 수 있으며 약 1시간 동안 지속될 수 있음
• 미세 결절성 괴사(피하 전이나 비만 환자의 경우 임상적으로 촉진 가능한 지방 조직 괴사 등 발생할 수 있다.)
• 반대편 전극 측면에 털이 많은 환자의 경우 1~2도 화상 발생 가능성 (예: Oncotherm EHY-3010 기기에서 섬유 전극을 사용하는 경우, 누운 자세의 환자 등. 치료 전 면도를 통해 예방 가능)
5.7. 정전용량 고주파 온열치료에 대한 정보 제공 의무
독일온열종양학회에서 적용하는 다양한 형태의 정전용량 온열치료 관련 검토 및 승인된 정보 제공서는 부록에서 확인할 수 있다. 이 문서는 독일 에를랑겐 소재 Thieme Compliance GmbH에서 발행했으며, 독일 비영리 독립 건강 정보 제공 기관인 Deutsche Gesundheitshilfe e.V.에서 권장하는 Diomed 정보 제공서다.
이어지는 고주파온열치료 가이드라인 6부에서는 정전용량 국소 심부 고주파 온열치료의 임상 계획과 적용에 관한 치료 권장 사항 및 지침을 다루겠다.
References.
Sahinbas H, Rösch M, Demiray M: Temperature measurements in a capacitive system of deep loco-regional hyperthermia. Electromagnetic Biology and Medicine 2017; 36(3): 248–258
Weigelin B: Activating serial killers: Hyperthermia as supporting strategy for cancer immunotherapy. Vortrag auf dem VII. Hyperthermie- Kongress: Hyperthermie International. Session 2. Berlin, 01.10.2016
Renner H: Strong Synergy of Heat and Modulated Elektromagnetic Field in Tumor Cell Killing. Strahlenther Onkol 2009; 2: 121–126