▲온열치료 전문가 강상만 칼럼니스트

미국 암 협회(ACS:American Cancer Society)는 미국 임상 종양학회(ASCO: American Society of Clinical Oncology)의 의학적 검토 협조에 따라 암 치료를 위한 온열요법에 대해 [그림 1]과 같이 인터넷 사이트에 소개하고 있다.

▲[그림 1] 미국 암 협회 사이트에서 암 치료법 중 하나로 소개하고 있는 온열요법 (화면 캡처)

소개 내용 중 일부를 요약하면 다음과 같다.

체내 세포가 정상 온도보다 높은 온도에 노출되면 세포가 변화한다. 이러한 변화는 세포가 방사선 치료 또는 화학 요법과 같은 다른 치료의 영향을 받을 가능성을 높일 수 있다. 매우 높은 온도는 암세포를 죽일 수 있지만 정상 세포와 조직을 손상시키거나 죽일 수도 있다. 그렇기 때문에 온열치료(온열요법)는 숙련된 의사가 시행해야 한다.

온열요법의 어려운 점 중 하나는 종양 온도를 모니터링하고 주변 조직을 손상시키지 않으면서도 특정 시간 동안 필요한 온도 범위를 정확히 유지하는 것이다. 하지만, 모든 신체 조직이 열에 같은 반응을 보이는 것은 아니다. 예를 들어, 뇌는 전신 온열요법에서 사용하는 온도 범위가 높지 않음에도 불구하고 열에 매우 민감한 신체 기관이다. 따라서, 의사와 연구자들은 치료 부위별로 온도를 모니터링할 수 있는 더 나은 방법을 찾고 있다.

때때로 온열요법은 암, 특히 작은 암을 효과적으로 치료하는 데 사용하기도 하지만, 온열요법은 대개 다양한 암 치료에 단독으로 사용하기보다는 다른 유형의 치료법과 함께 사용하고 있다. 온열요법은 치료 범위나 부위에 따라 국소, 국소 부위 또는 전신에 적용할 수 있다. 국소 온열요법은 고형 종양과 같은 작은 부위를 가열하기 위해 높은 온도를 사용하는데 고주파, 마이크로파, 초음파 및 기타 형태의 에너지를 열원으로 사용한다.

국소 온열요법은 장기, 사지 또는 체강(몸 안의 공간)과 같은 신체 부위를 가열한다. 이때, 열은 다양한 방식으로 적용할 수 있는데 신체 외부 기계의 전극으로 종양을 겨냥하여 고에너지 파동을 주는 비침습적 방법으로 종양 주변 조직을 가열하거나, 얇은 바늘이나 탐침을 종양에 바로 삽입하는 침습적 방법을 통해 에너지를 방출하여 종양세포를 직접 가열한다.

전신 온열요법은 환자 온몸의 체온을 상승시키는 방법이다. 가온 열전달이 가능한 특수 텐트나 따뜻한 물 또는 온열 체임버에 환자를 위치시켜 체온을 올릴 수 있는 다양한 방법이 있다. 일반적으로 전신 온열요법은 치료 중 필요에 따라, 진정제(차분하고 졸린 기분을 느끼게 하는 약)나 가벼운 마취제를 투여할 수도 있다.

일반적으로 온열요법은 화학 요법이나 방사선 요법과 함께 시행된다. 주목할 만한 소식은 전이암을 치료하는 데 전신 온열요법을 화학 요법과 병행 시 더 효과적인 치료 결과를 보이는지 알아보기 위한 임상 연구가 진행 중이며, 또 다른 연구에서는 암과 싸우는 데 도움이 되는 면역 체계를 강화하는 데 있어 항암 치료 시, 전신 온열요법 병행이 도움이 되는지를 다른 치료법과 함께 비교해 보는 임상실험이 진행되고 있다. 전신 온열 암 치료 분야의 선두 주자인 독일의 헤켈사는, 현재 전신 온열요법 및 표재성 온열요법에 대한 13건의 3상 임상을 비롯한 전향적 임상시험을 진행 중이다.

유럽의 경우 암 치료를 개선할 수 있는 유망한 방법으로 온열요법을 가장 많이 사용하고 있으며 이 치료의 결과를 향상시키기 위한 다수의 임상 시험 또한 진행되고 있다. 연구자들은 온열요법을 다른 암 치료와 함께 가장 효과적으로 사용할 수 있는 방법을 계속 모색하고 있는데 다음과 같은 다양한 유형의 암을 대상으로 하고 있다. 방광, 유방, 자궁경부, 자궁 내막, 머리와 목, 식도, 신장, 간, 폐, 백혈병, 흑색종, 신경모세포종, 난소, 췌장, 전립선, 육종(연조직암), 갑상샘 등이다.

필자가 지난해 전했던, 칼럼 3편 “온열치료의 현재 위치”를 통해 암 치료 분야에서 온열치료가 현재 세계적으로 어떠한 위치에 놓여 있는지, 그에 비해 우리나라의 현실은 어떠한지에 대하여 전한 바 있다. 이 주제에 관심 있는 독자께서는 칼럼 3편을 참조 하시길 권한다.

서두에 언급한 미국 암 협회(ACS)뿐 아니라 지난 칼럼 3편에서 소개한 미 국립보건원(NIH) 산하의 미 국립 암 연구소(NCI)의 홈페이지에도 온열요법은 수술, 화학요법, 방사선요법, 면역요법 등 주요 암 치료법과 같은 범주에 있다.

다양한 질병을 치료하기 위해 열을 사용하는 것을 온열요법(HT)이라고 한다. 1970년대부터 온열요법을 항암 치료적 효과에 대한 연구가 지속적으로 진행되어 왔다. 과학 기술이 발전함에 따라, 온열요법의 기술은 국소, 부위 및 전신 온열 치료(WBHT)와 같은 다양한 방법으로 암 치료를 위한 유망하고 근거 있는 툴로서 화학요법, 방사선요법 및 면역요법과의 병합요법으로 빠르게 확장하고 있다.

다년간 축적된 임상시험 자료를 기반으로 FDA는 2022년 "기존 방사선 치료에도 불구하고 진행성 또는 재발성인 특정 고형 표면 종양(흑색종, 편평 또는 기저세포종, 선암 또는 육종)의 완화적 관리"를 위해 온열요법과 방사선요법의 병용 요법을 승인했으며, 국립암센터 네트워크(NCCN)는 "온열요법 사용은 적절한 교육, 전문 지식 및 장비를 갖춘 치료 센터로 제한할 것"을 권장한다며 암 치료 정보 네트워크에 내용을 업데이트했다.

H. Peeters (2022) 등이 국제 온열 종양 학회지(IJH)에 보고한 “종양 온열요법 치료를 위한 등록된 임상 시험의 체계적 문헌 고찰”에 따르면, 연구자들은 미 국립 보건원(NIH)에서 운영하는 임상시험 연구 등록 사이트인 “Clinical Trial. Gov”를 통하여 의학 주제 제목(MeSH) 용어로서 “암”과 “온열요법”을 검색해 본 결과, Clinical Trial. Gov 사이트의 서비스가 시작된 2000년 7월부터 2020년 7월 22일까지 데이터베이스에서 검색된 암을 포함한 온열요법에 대한 임상시험과 관련된 검색어는 총 346,462건이었다.

[표 1] 검색 전략과 평가 제외를 보여주는 흐름도

[표 1]에 따르면, 검색 결과에서 온열치료와 관련이 없거나 종양학 연구가 아닌 것으로 확인된 1,654건 중 관찰 연구 또는 기타 비중재적 연구인 경우는 제외한 결과 임상시험 중 235건이 해당되었다. 이 235건의 연구 중 123(52.3%)은 복강 내 또는 흉강 내 고온 항암 화학 관류 요법(HIPEC), 44건(18.7%)은 기타 유형의 부위별 온열요법, 45건(19.1%)은 국소 온열요법, 15건(6.4%)은 전신 온열요법(WBHT), 기타 알려지지 않은 임상시험이 8건이었다.

이 검색 결과를 살펴보면 지난 10년간, 복강 또는 흉강 내 온열 화학요법(HIPEC)에 대한 연구가 꾸준히 증가(720%)한 것을 확인할 수 있으며 같은 기간, 일반적인 온열요법에 대한 임상시험도 증가하고 있음을 확인할 수 있다. ([표 1] 참조)

하이딥600WM 고주파 온열 암 치료기의 자문을 맡고 있는 이탈리아 세레나 메디컬 센터 말루타 교수의 최근 자료에 따르면, 유럽의 각 나라별 온열요법에 대한 임상시험의 현황을 아래 [그래프 1]와 [그래프 2]를 통해 볼 수 있다.

독일, 스위스, 이탈리아 등 유럽의 17개국에서 온열요법에 대한 임상시험은 임상 1상이 7건, 임상 2상이 29건, 임상 3상이 29건이며 기타 관찰연구 등이 17건으로 총 82건에 달한다.

▲[그래프 1] 유럽 주요국의 온열요법 임상시험 현황

[그래프 1]은 가장 많은 임상시험을 하는 나라별 현황이다. 독일의 경우, 3상 및 2상 임상연구를 가장 활발히 수행하고 있다. 3상 임상을 많이 진행하고 있는 나라는 독일, 네덜란드 그리고 스페인이다. 물론 이 데이터는 연구 수행이 가능한 대학병원 위주의 등록된 임상시험을 기준으로 제시된 것이며 온열요법은 유럽의 여러 나라에서 개인 병원 및 클리닉에서 보편적으로 사용되고 있다는 점은 주지의 사실이다.

A. Ademaj (2023) 등이 Springer 소속 방사선 치료와 종양학 저널에 실린 데이터에 따르면, 말루타 교수가 소속된 이탈리아 세레나 메디컬 센터를 포함한 유럽의 16개 임상 센터에서 연간 총 637명의 환자가 치료를 받았다. 온열요법으로 치료하는 환자 수는 임상 센터마다 차이가 있지만 전반적으로 유럽 온열 요법 센터에서는 연간 평균 40±30명의 환자를 방사선(화학) 치료와 병행하여 치료하고, 13±22명의 환자를 화학요법과 병행하여 온열요법으로 치료하고 있다는 점을 알 수 있다.

▲[그래프 2] 16개 임상센터별 연평균 온열치료를 받은 환자 수

위 [그래프 2]는 16개 유럽 임상 센터에서 연간 치료하는 환자의 대략적인 빈도를 보여주는 것으로 막대 그래프의 밝은 파란색 영역은 온열요법과 방사선(화학)요법 그리고 짙은 푸른색 영역은 화학요법과 병용 치료하는 것으로 임상적 적응증은 16개의 유럽 임상 센터에서 상당한 차이를 보이고 있다.

이러한 차이는 온열 치료 장비의 차이뿐 아니라, 열량을 받아들이는 환자의 차이에서 발생할 수 있다. 독일 온열종양학회(DGHT)의 경우, 국소 부위 온열치료 및 전신 온열치료에 대한 치료 가이드라인을 이미 표준화하여 임상에서 적용하고 있기에 독일어권 국가인 오스트리아, 스위스 및 네덜란드 등에서 이러한 치료 지침이 준용되고 있다.

이 데이터는 임상 센터에서 다양한 온열치료 프로토콜을 사용하는 과정에서 온도 측정 및 기록 방식의 일관성이 부족한 경우도 포함하였다. 모든 센터에서 기하학적 기반 치료 계획을 생성하는 것으로 보고하였으며, 향후 전향적 데이터 수집 시에는, 온도 측정 파라미터의 표준화된 기록 및 분석이 포함되어야 할 것을 강력히 주장했다. 이 조사는 온열요법에 있어서 치료 전달의 표준화에 이바지할 유럽의 후향적 및 전향적 연구를 위한 기초를 형성하는 데 의의가 있는 자료이다.

필자가 보기에 암 치료에 있어서 가장 활발히 온열요법을 적용하고 있는 유럽의 경우, 유럽 온열종양학회(ESHO), 독일 온열종양학회(DGHT), 이탈리아 온열종양학회(SIIO) 등의 학회를 필두로 네덜란드 암스테르담 메디컬센터(AMC), 에라스무스 메디컬센터(EMC) 등에서는 정기적인 온열요법 아카데미를 개설하고 있다. 특히, 네덜란드와 스위스는 온열 암 치료비를 국가에서 지급해 주는 의료시스템을 갖추고 있으며, 독일의 경우 등록된 임상시험을 수행할 경우 국가에서 임상 비용을 지원하거나 임상 시험을 지지하는 의료 관련 재단들이 임상 연구비를 지원하고 있다. 이러한 시스템과 체계적인 지원은 온열요법에 대한 보다 의미 있는 연구들이 더 많아지고 연구 성과의 지속적 축적을 통하여 종양학 분야에서 온열 종양학(Hyperthermic Oncology)이라는 학문적 성과를 이룸과 동시에 근거 중심의 치료 양식(Modality)으로 자리매김할 수 있는 원동력이라고 본다.

그렇지만, 우리의 경우를 한번 돌아보자. 우리나라도 80년대 중반부터 당시 세계적인 온열치료 물결에 따라 대학병원 방사선종양학과를 중심으로 90년대 중후반까지 여러 편의 유의미한 연구 논문을 발표하는 등 온열요법이 임상에서 활발하게 이루어진 적이 있다. 그 후 온열 요법에 대한 기초 연구 및 장비 기술의 지속적인 발전이 없는 가운데 임상에서 치료적 적용만 하다 보니 온열 종양학에 대한 반쪽짜리 편견과 치료 환경이 만연하다.

2004년, 필자가 유럽의 병원에서 온열요법을 접하고 발전된 온열치료를 한국에 다시 소개한 지 벌써 20여 년의 세월이 훌쩍 흘렀다. 2008년 이후 한국의 여러 대학병원 방사선종양학과에서 진보된 유럽의 온열 암 치료 장비를 도입하여 임상에 적용하며 몇몇 대학에서 연구도 수행하며 논문을 발표하기도 하였다. 삼성서울병원은 필자와 함께 2013년부터 2015년까지 3년간 간문맥 색전술에 방사선 온열요법을 병용한 전향적인 임상 2상 연구를 수행하여 그 결과를 국제적 종양학 저널에 게재하고 독일 및 유럽학회에서 발표하기도 했다.

하지만, 안타깝게도 우리나라의 대학병원에서는 의료 급여 체제 하에 급여가 아닌 법정 비급여에 해당하는 온열치료를 더 이상 환자들에게 제공하지 않게 되었다. 대학병원에서 사용하던 거의 모든 온열치료 장비들은 철수하였고 우리나라의 의료시스템에 따라 암 환자들은 요양병원에 입원하고 머무르다 보니 비급여인 온열치료는 암 환자가 머물고 있는 요양병원의 중요 자산이 되었다.

이렇듯 국내 의료환경은 연구의 주체인 대학병원에서 온열치료에 관한 주요 연구를 수행할 수 없는 구조가 되어 의료 선진국임에도 불구하고 유럽, 미국, 일본 등과 같은 온열요법과 방사선, 화학요법 및 면역요법과 병행효과를 확인하는 임상 연구가 전무할 수밖에 없는 실정이다.

또 다른 안타까운 소식으로는, 최근 의료계뿐 아니라 의료 소비자인 국민들에게 가장 큰 이슈인 5세대 실손 보험이다. 규제당국은 의료 쇼핑과 과잉 진료를 막고 민간 실손 보험사들의 보험 재정의 손실을 보전하기 위한 명분으로 도수치료, 체외충격파 치료, 주사제 등등 실비에서 지급하던 다양한 항목들을 의료 소비자 부담으로 관리하겠다고 전한다. 물론, 보험 가입자가 도덕적 책임을 다하지 않고 법적 제도적 허점을 이용하여 자기 이익만을 위한 의료 쇼핑이나 과잉 치료에 대한 적절한 제재는 대다수의 선의의 피해자를 낳지 않기 위해서 반드시 필요하나, 그 판단 기준이 진짜 환자의 치료 필요성 유무나 치료의 효용성을 따져보기 보다 오직 청구금만을 기준삼아 들여다봐서는 안 될 것이다.

필자가 이런 주제로 이번 칼럼을 전하는 이유는, 환자들이 선택하고 있는 치료에 대해기초 연구나 입증연구를 할 수 없도록 정책을 세운 정부 기관의 규제 일변도의 정책 때문이다. 급여와 비급여를 판가름하는 건강보험심사평가원(HIRA) 및 보건복지부 그리고 심사 평가를 위해 존재하는 한국보건의료연구원(NECA)은 한국의 의료환경을 좌지우지하는 중대한 기관인 만큼 환자들이 선택하는 치료가 과잉처방 되지 않도록 규제하되 많은 이들이 선택을 한다면, 그 치료가 국민의 건강을 위해 필요한 것인지, 국내 의료환경에서도 입증될 수 있도록 추가 보완적인 정책을 고려해줄 것을 촉구한다.

비록 한국에서는 의미 있는 좋은 임상 연구가 당장 나올 수 없는 의료 환경이지만, 필자는 앞으로도 유럽, 미국, 일본 등 수십 년 동안 암 치료 분야에서 온열요법을 표준 치료의 반열에 올려놓은 이 분야의 전문가들과 충분히 소통하며 우리나라에서도 온열치료가 근거 있는 치료법으로 굳건히 자리매김할 수 있도록 최선을 다해 노력할 것이다.

제 칼럼을 읽는 독자께서도 저에게 더욱더 큰 응원을 보내주시길 진심으로 당부드린다.

Reference:

H. Peeters, E. M. van Zwol, L. Brancato, M. G. M. C. da Cunha & J. Bogers (2022) Systematic review of the registered clinical trials for oncological hyperthermia treatment, International Journal of Hyperthermia, 39:1, 806-812, DOI:10.1080/02656736.2022.2076292

A. Ademaj, et. al, A patterns of care analysis of hyperthermia in combination with radio(chemo)therapy or chemotherapy in European clinical centers; Strahlentherapie und Onkologie (2023) 199:436–444